Του Κωνσταντίνου Μαμόπουλου, ΜΑ, Cert CII Μεσίτης Ασφαλίσεων, Covermarket Insurance Brokers
Ο κλάδος της υγείας για πολλές δεκαετίες χαρακτηρίζεται από τη δυσκολία της αποδοτικής του διαχείρισης. Βέβαια η διοίκηση κόστους της υγείας αποτελεί μία μεγάλη πρόκληση για τους διαχειριστές αυτής στο δυτικό κόσμο για πολλούς λόγους. Οι πιο βασικοί είναι, η γήρανση των πληθυσμών, η ταχέως αναπτυσσόμενη και υψηλού κόστους ανάπτυξη της ιατρικής τεχνολογίας, τα νομικά κόστη και βέβαια οι συνεχώς μεταβαλλόμενες κοινωνικο-οικονομικές τάσεις των πληθυσμών.
Στην προσπάθεια τους να περιορίσουν και να διαχειριστούν πιο αποδοτικά το κόστος της υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες η κυβέρνηση Νίξον το 1973 πέρασε το νόμο που επέτρεπε τη δημιουργία των HMO’s (Health Maintenance Organizations, Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας). O στόχος του νόμου αυτού ήταν η αύξηση της αξίας των υπηρεσιών υγείας για κάθε δολάριο που πλήρωνε ο ασφαλιζόμενος και συγχρόνως η δημιουργία ενός πιο εύχρηστου συστήματος υγείας που θα ανταποκρινόταν άμεσα στις ανάγκες του ασφαλιζομένου πληθυσμού. Το αποτέλεσμα ήταν η δημιουργία των Οργανισμών Διοικούμενης Υγείας (Managed Care Organizations MCOs) με το πιο γνωστό από αυτούς σχήμα σήμερα, τα HMOs. Υπάρχουν πολλά διαφορετικά σχήματα διοικούμενης υγείας αλλά στο άρθρο αυτό θα εστιαστούμε μόνο στους οργανισμούς HMO.
Μετά τη γνωστοποίηση της εξαγοράς της Εθνικής Ασφαλιστικής την περασμένη εβδομάδα από τον όμιλο CVC μπορούμε να διακρίνουμε ότι αρχίζει μία νέα εποχή για την ασφάλιση της υγείας στη Ελλάδα. Ο επενδυτικός σχηματισμός της CVC έχοντας ήδη εξαγοράσει στη χώρα μας επιχειρήσεις πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης υγείας, εξαγόρασε προχθές και μία ασφαλιστική εταιρία με μεγάλο χαρτοφυλάκιο στην ασφάλιση υγείας και ειδικότερα στις ομαδικές ασφαλίσεις υπαλλήλων επιχειρήσεων και οργανισμών. Οι ομαδικές αυτές ασφαλίσεις είναι και η αγορά-στόχος ενός τέτοιου σχήματος. Όλες αυτές οι επιχειρηματικές ενέργειες του ομίλου CVC θα προμήνυαν, ίσως, την ίδρυση του πρώτου ολοκληρωμένου συστήματος υγείας HMO με τη μορφή που αυτό επιτεύχθηκε αρχικά στις ΗΠΑ και αποτελεί και σήμερα εκεί την κύρια μορφή ασφάλισης υγείας.
Το HMO είτε εξαγοράζει επιχειρήσεις υγείας (πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας), είτε συνεργάζεται με αυτές σε προσυμφωνημένες τιμές για τις αμοιβές ιατρών και νοσηλείας. Το δεύτερο το έχουμε δει ως τώρα και σε διάφορα προγράμματα υγείας στην Ελλάδα που χρησιμοποιούν τη μέθοδο capitation (κατά κεφαλήν χρηματοδότηση ιατρικών υπηρεσιών), βασικό χαρακτηριστικό σχημάτων HMO. Παρέχει χαμηλότερο ασφάλιστρο στον καταναλωτή αλλά συγχρόνως τον επιβαρύνει με συγκεκριμένους περιορισμούς που παρουσιάζονται παρακάτω. Παρόλα αυτά δίνει τη δυνατότητα πρόσβασης μεγάλου πληθυσμού στην ιδιωτική υγεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ακόμα στην Ελλάδα, οι ασφαλιστικές εταιρίες αποζημιώνουν τους ασφαλισμένους τους για τις δαπάνες της υγείας τους (indemnity plan).
Σε ένα σχήμα ΗΜΟ η ασφαλιστική εταιρία μπορεί να εξαγοράσει δίκτυα πρωτοβάθμιας και οργανισμούς δευτεροβάθμιας περίθαλψης και να κατευθύνει τους ασφαλισμένους της σε αυτά, καθορίζοντας αυτή το κόστος των υπηρεσιών που θα παρέχονται. Οι αμοιβές των ιατρών μπορούν να γίνονται ανάλογα με το είδος της σύμβασης (ιατρασφαλιστική σύμβαση) που έχουν με την ασφαλιστική εταιρία. Στις περισσότερες περιπτώσεις πραγματοποιούνται με διάφορες μορφές capitation. Δυστυχώς, η μορφή αυτή χρηματοδότησης, θα επιφέρει σύγκρουση ανάμεσα στους ιατρούς και τις ασφαλιστικές εταιρίες αφού αυτές θα καθορίζουν τις αμοιβές των ιατρών. Συνοπτικά ένα σχήμα ΗΜΟ είναι ένας συνδυασμός ασφαλιστικής εταιρίας και ενός συστήματος παροχής υγειονομικών υπηρεσιών με στόχο την παροχή ολοκληρωμένων υπηρεσιών υγείας στον ασφαλιζόμενο. Ένα ΗΜΟ συνάπτει ομαδικές συμβάσεις με επιχειρήσεις ή οργανισμούς και παρέχει στα μέλη αυτών όλη την πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη μέσω των επιχειρήσεων υγείας που διαθέτει. Σημαντικό είναι ότι η Εθνική Ασφαλιστική έχει ήδη μεγάλο όγκο παραγωγής στην ομαδική ασφάλιση υγείας κάτι που κάνει ακόμα πιο εύκολη τη δημιουργία ενός MCO τύπου HMO.
Απαραίτητη σε ένα σύστημα HMO είναι η ύπαρξη της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και πιο συγκεκριμένα η ύπαρξη του παρόχου πρωτοβάθμιας περίθαλψης (Primary Care Provider, PCP). Είναι αυτός που θα παρέχει πρώτος τις ιατρικές υπηρεσίες στον ασφαλισμένο και αναλόγως θα αποφασίζει εάν θα τον παραπέμψει στη δευτεροβάθμια περίθαλψη ή όχι. Ο λόγος είναι ότι η διαχείριση του ασφαλιζομένου από τον ιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, βοηθάει σημαντικά στη μείωση του κόστους της υγείας. Στην Αμερική το capitation επιβλήθηκε, αρχικά, στους παρόχους της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (primary care providers), δημιουργώντας αποδοτική διαχείριση των ασφαλιζομένων και μεγάλη ελάφρυνση στο κόστος της περίθαλψης. Η CVC μέσω του δικτύου ιατρών της Εθνικής ασφαλιστικής αλλά και επιχειρήσεων πρωτοβάθμιας περίθαλψης που έχει ήδη εξαγοράσει θα καταφέρει να εφαρμόσει τον πάροχο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης στα δικά της ασφαλιστικά συστήματα υγείας και, γιατί όχι, με αυτόν τον τρόπο να καταφέρει να επιβάλει αυτήν την τάση σε όλον τον κλάδο της ασφάλισης υγείας.
Η τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας σε αυτά τα σχήματα, και ιδιαίτερα της δευτεροβάθμιας περίθαλψης, η σχέση του κόστους και της ποιότητας στην παροχή υγειονομικών υπηρεσιών και τέλος η αντιμετώπιση ενός τέτοιου συστήματος από τις υπόλοιπες ασφαλιστικές εταιρίες που δραστηριοποιούνται στο χώρο της ασφάλισης υγείας είναι μερικά από τα θέματα που θα απασχολήσουν τον κλάδο αυτόν τα επόμενα χρόνια. Σίγουρα, πάντως, οι κινήσεις της CVC στη χώρα μας θα φέρουν μία νέα εποχή στην υγεία.
Αναδημοσίευση Περιοδικό “The Insurer” Τεύχος Μαΐου 2021
