Του Λεωνίδα Φούκα, Ανεξάρτητος Ασφαλιστικός Πράκτορας, Απόφοιτος Τμήματος Στατιστικής & Ασφαλιστικής Επιστήμης Παν/μίου Πειραιά
Ένας όρος που ακούμε πολύ συχνά σε συζητήσεις για την ιδιωτική ασφάλιση είναι το συμβεβλημένο (ή μη) νοσοκομείο. Αυτό μπορεί να γεννά μια σύγχυση για το τι σημαίνει και πώς επηρεάζει τις υπηρεσίες που θα λάβει ο ασφαλισμένος σε ενδεχόμενη νοσηλεία.
Θα προσπαθήσουμε να ξεκαθαρίσουμε τον όρο και να δούμε τα πλεονεκτήματα, αλλά και πιθανά μειονεκτήματα της επιλογής συμβεβλημένου νοσοκομείου από τον ασφαλισμένο, πάντα με στόχο την καλύτερη εξυπηρέτησή του.
Τι σημαίνει «Συμβεβλημένο Νοσοκομείο»
Όλες οι ασφαλιστικές εταιρείες συνεργάζονται είτε άμεσα είτε έμμεσα με νοσοκομεία. Αυτά παρέχουν τις υπηρεσίες τους βάσει ειδικής συμφωνίας με την ασφαλιστική εταιρεία ή με τη διαμεσολάβηση τρίτης εταιρείας παροχής υπηρεσιών υγείας. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος χρειαστεί τις υπηρεσίες του συμβεβλημένου νοσοκομείου, το κόστος που θα προκύψει θα καταβληθεί απευθείας από την ασφαλιστική εταιρεία στο νοσοκομείο χωρίς την διαμεσολάβηση του ασφαλισμένου.
Αυτό φυσικά δεν σημαίνει ότι ο ασφαλισμένος δεν έχει δικαίωμα να νοσηλευτεί σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο αν το επιθυμεί. Η ασφαλιστική και πάλι θα καλύψει όσα έξοδα ορίζονται με βάση το συμβόλαιο. Αυτό που τυπικά συμβαίνει στα μη συμβεβλημένα νοσοκομεία είναι ότι περιπλέκεται λίγο η διαδικασία της αποζημίωσης από την ασφαλιστική εταιρεία καθώς μπορεί να χρειαστεί ο ασφαλισμένος να προσκομίσει αποδεικτικά και έγγραφα για να εγκριθεί η αποζημίωση.
Ενδεικτικά, εάν ο ασφαλισμένος επιλέξει να νοσηλευτεί σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο, θα χρειαστεί να καλύψει ο ίδιος τα έξοδα νοσηλείας και τις αμοιβές γιατρών που θα προκύψουν και στη συνέχεια να αποζημιωθεί από την ασφαλιστική εταιρεία του. Επίσης, σε περίπτωση νοσηλείας σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο, ανάλογα με το πρόγραμμα ασφάλισης, ίσως υπάρχουν περιορισμοί σε κάποιες από τις παροχές που στα συμβεβλημένα νοσοκομεία δεν υπάρχουν.
Τα πλεονεκτήματα της νοσηλείας σε συμβεβλημένο νοσοκομείο
Το να επιλέξει ο ασφαλισμένος ένα συμβεβλημένο νοσοκομείο για τη νοσηλεία του, του δίνει αρκετά πλεονεκτήματα, ανάλογα πάντα με το πρόγραμμα ασφάλισης που έχει επιλέξει. Ας τα δούμε:
- Έλλειψη γραφειοκρατίας
Ποτέ δεν είναι ευχάριστη μια νοσηλεία και το τελευταίο πράγμα που χρειάζεται ο ασθενής και η οικογένειά του, είναι να τους απασχολεί η προσκόμιση αποδεικτικών για να λάβουν την αποζημίωση από την ασφαλιστική εταιρεία. Στην περίπτωση του συμβεβλημένου νοσοκομείου, οι διαδικασίες αυτές γίνονται απευθείας μεταξύ νοσοκομείου και ασφαλιστικής και ο ασφαλισμένος χρειάζεται μόνο να πληρώσει τη συμμετοχή που του αναλογεί (αν ισχύει κάτι τέτοιο).
- Ειδικές παροχές
Πολλές εταιρείες προσφέρουν επιμέρους ειδικές παροχές αν επιλέξεις ένα νοσοκομείο συμβεβλημένο με το δίκτυό τους. Τέτοιες παροχές περιλαμβάνουν μείωση της απαλλαγής ή εκπτώσεις σε παροχές που δεν προβλέπονται από το συμβόλαιο, καθώς και άλλες υπηρεσίες όπως ιατρικές επισκέψεις και διαγνωστικές εξετάσεις.
Τα μειονεκτήματα της νοσηλείας σε συμβεβλημένο νοσοκομείο
Το βασικότερο μειονέκτημα που ίσως υπάρχει στην περίπτωση νοσηλείας σε συμβεβλημένο νοσοκομείο είναι ότι πιθανόν ο θεράπων γιατρός ή ο χειρουργός που θέλει να επιλέξει ο ασθενής, να μη συνεργάζεται με κάποιο από τα συμβεβλημένα νοσοκομεία. Επίσης, ίσως να χρειάζεται κάποια ειδική ιατρική τεχνολογία που δεν είναι διαθέσιμη σε κάποιο συμβεβλημένο νοσοκομείο, οπότε ο ασφαλισμένος θα πρέπει να επιλέξει κάποιο μη συμβεβλημένο που όμως έχει την τεχνολογία που απαιτείται για να γίνει καλά. Βέβαια, επειδή οι ασφαλιστικές εταιρίες έχουν σύμβαση με τα μεγαλύτερα και πιο σύγχρονα ιδιωτικά νοσοκομεία της χώρας και του εξωτερικού, είναι απίθανο να αντιμετωπίσει ο ασφαλισμένος κάποιο από τα παραπάνω προβλήματα.
Υπάρχουν όμως και άλλα στοιχεία που καλό είναι να αξιολογήσουμε για το πρόγραμμα, όπως το αν είναι ανοιχτού ή κλειστού δικτύου. Ας δούμε τι σημαίνει αυτό:
- Προγράμματα ανοιχτού/κλειστού δικτύου
Τα προγράμματα ασφάλισης υγείας συχνά χαρακτηρίζονται ως ανοιχτού ή κλειστού δικτύου. Τα προγράμματα κλειστού δικτύου καλύπτουν μόνο συγκεκριμένα νοσοκομεία και λόγω της συνεργασίας μεταξύ νοσοκομείου και ασφαλιστικής μπορεί ο ασφαλισμένος να ωφεληθεί από ένα χαμηλότερο ασφάλιστρο. Αντίστοιχα, τα προγράμματα ανοιχτού δικτύου καλύπτουν μεγαλύτερη γκάμα νοσοκομείων, είτε αυτά είναι συμβεβλημένα με την εταιρεία είτε όχι.
Στην περίπτωση των κλειστών προγραμμάτων, το βασικό μειονέκτημα είναι πως περιορίζεται η επιλογή που έχει ο ασφαλισμένος. Αν, λοιπόν, όπως είπαμε παραπάνω ο θεράποντας γιατρός δεν συνεργάζεται με τη συμβεβλημένη κλινική ή η συμβεβλημένη κλινική δεν διαθέτει κάποιο συγκεκριμένο σύστημα ή εξοπλισμό που θα είναι καλύτερος για την αντιμετώπιση ενός προβλήματος υγείας, θα πρέπει να πάει σε κάποιο μη συμβεβλημένο νοσοκομείο και, σε αυτά τα προγράμματα, οι συμμετοχή του ασφαλισμένου σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο είναι συνήθως μεγάλη.
- Υβριδικά προγράμματα
Τον τελευταίο καιρό παρατηρείται μια στροφή στον κλάδο της υγείας έτσι ώστε οι παραδοσιακές ιδιωτικές κλινικές να ανταποκριθούν στις προκλήσεις της νέας εποχής και να εκσυγχρονιστούν με επενδύσεις σε τεχνολογία και εξοπλισμό, καθώς και σε εξειδικευμένο επιστημονικό προσωπικό. Οι κλινικές αυτές εισχώρησαν σε μεγαλύτερα σχήματα, με αποτέλεσμα την δημιουργία μεγάλων ιατρικών ομίλων.
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τα προγράμματα κλειστού δικτύου να καλύπτουν περισσότερα ιδρύματα, αλλά άνοιξε το δρόμο και για τη δημιουργία των υβριδικών προγραμμάτων.
Αυτά τα προγράμματα της νέας εποχής προσφέρουν μια μέση λύση μεταξύ του ανοιχτού και του κλειστού δικτύου καθώς διαθέτουν χαρακτηριστικά και από τα δύο. Ενδεικτικά, τα υβριδικά προγράμματα προσφέρουν συγκεκριμένες συνεργασίες στην Αττική όπου υπάρχει μεγαλύτερο δίκτυο, και ανοιχτές συνεργασίες στην επαρχία όπου υπάρχουν λιγότερα νοσοκομεία.
Tί πρέπει να προσέξει ο ασφαλισμένος
Αν και πάντα υπάρχει η πιθανότητα η σύμβαση μεταξύ ενός νοσοκομείου και μιας ασφαλιστικής εταιρίας να σταματήσει, είναι καλό, κατά τη διαδικασία επιλογής ενός προγράμματος ασφάλισης υγείας, να αξιολογούμε τα συμβεβλημένα νοσοκομεία και τους ιατρικούς ομίλους. Έτσι μπορούμε να επιλέξουμε με μεγαλύτερη σιγουριά το πρόγραμμα που μας εξυπηρετεί καλύτερα με βάση τις προτιμήσεις ή την περιοχή στην οποία κατοικούμε.
Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε την ιστοσελίδα του κ. Φούκα στο https://safepath.gr/
